買取申込書 (宅配便)
氏名
フリガナ
生年月日
大正  昭和
性別
男性   女性
職業
会社員   アルバイト   主婦   自営業
学生   無職   その他
現住所
-

電話番号
メールアドレス

振込先金融機関

 

 

銀行 
支店 
口座種目  普通預金  当座預金  貯蓄預金
口座番号 

この買取申込書は古物営業法第15条第1項に従い、署名文書として使用しますので、
上記入力後に印刷して、下記の署名欄に日付とご本人様のお名前を手書きで署名・捺印し、
身分証明書(免許証・保険証・パスポート)のコピーと買取りをご依頼する品物に添えて
当店までお送り下さい。

   
署名欄

平成___年___月___日

署名____________ 印


送付先:宮下質店 〒330-0852埼玉県さいたま市大宮区大成町3-678-3 TEL048-665-7430